Bookmark and Share

הנכם נמצאים בראש האתר.
▲ לפילוח מאגר המידע, פרקים וביבליוגרפיה - הקליקו על אחד המדורים בסרגל העליון.
► הקלקה על הסיווגים מימין תפנה למידע מפולח לפי מדור


 כאן על פני אדמה
'כאן על פני אדמה' רוח התקופה

 

ביבליוגרפיה למדור זה:

User Login

ראש האתר מאמרים

גלגוליו של חוק ביטוח בריאות 1995-1925

מאת:שוורץ שפרה

() []


גלגוליו של חוק ביטוח בריאות 1925-1995



מבוא


בינואר 1994 נחקק במדינת ישראל חוק בטוח בריאות חובה, אשר נכנס לתוקף בינואר 1995. החוק קבע כי תושבי מדינת ישראל יבוטחו בביטוח בריאות באופן ממלכתי באמצעות המוסד לביטוח לאומי, אשר יהיה אחראי על גביית מס הבריאות על פי חוק, מכל התושבים, על בסיס פרוגרסיבי. בנוסף החוק קבע כי אספקת שירותי הבריאות תעשה באמצעות ארגוני בריאות ציבוריים - קופות חולים, על פי רשימת שירותים קבועה בחוק - סל שירותים. האחריות על איכות השרות, אכיפת החוק והפעלתו באופן שווה לכל תושבי המדינה הוטלה על משרד הבריאות. כמו כן נקבע כי מימון השרות יעשה על בסיס נוסחה קבועה - נוסחת קפיטציה. נוסחה זו המקובלת במשך שנים רבות במדינות מרכז ומערב אירופה, קובעת את גובה תקציבי הבריאות אשר יועברו לכל אחת מקופות החולים בעבור מתן שרותי בריאות לחבריהן בהתאם למספר החברים בכל אחת מקופות החולים וגילם הכרונולוגי.

החלת חוק ביטוח בריאות על כל תושבי מדינת ישראל בשנת 1995 סיימה פרק במאבק בן 70 שנים בנושא, ומהווה צעד חשוב בעיצובה של מערכת הבריאות בישראל. מטרת מאמר זה לסקור את המהלך בן שבעים השנים המקשר בין הולדתו של רעיון ביטוח הבריאות בארץ ישראל ב – 1925 לבין הפעלתו בשנת 1995 במדינת ישראל, תוך התמקדות בצומת החלטה מרכזי בשנותיה הראשונות של המדינה. בשנים הראשונות להקמת המדינה הויכוח אודות ביטוח בריאות ממלכתי עלה במלוא עוזו ולבסוף חקיקת החוק לא צלחה, החלטה שהשפיע באופן מכריע על דמותה של מערכת הבריאות הישראלית. כן ייבחנו מקורות היניקה הרעיוניים, הגורמים החברתיים השונים שלקחו חלק בתהליך, והכוחות הפוליטיים השונים שפעלו במשך השנים לטובת וכנגד חקיקת החוק. רעיון ביטוח הבריאות עבר גלגולים שונים מאז הועלה בשנים הראשונות ליישוב, בהן כוון בעיקר כלפי אוכלוסיית הפועלים, בתקופה בה המנדט הבריטי שלט בארץ ועד להחלתו על כל תושבי מדינת ישראל. מערכת הבריאות עברה בשנים אלו תמורות קיצוניות הן מבחינת מבנה המערכת והן מבחינת ההקשר החברתי והתרבותי בו היא נתונה. אך למרות השוני הברור בין התקופות השונות,מעניין לראות כיצד מוטיבים מרכזיים בהם התלבטו הגורמים השונים שעסקו בנושא שבים ומופיעים לאורך השנים. השחקנים המרכזיים אשר ניסו להשפיע בנושא ארגון שירותי הבריאות בארץ ישראל: המוסדות הפוליטיים השונים ובראשם הסתדרות העובדים, קופות החולים – בעיקר קופת חולים כללית – וכמובן הרופאים, התנגשו והתחבטו בשאלת ביטוח הבריאות. כפי שקרה במדינות אחרות בעולם, לא פעם נוצרו קואליציות לצורך דחיית החקיקה בנושא ביטוח בריאות, כאשר הטעמים להתנגדות שונים שוני רב בין הקבוצות השונות המתנגדות. בסופו של דבר העובדה שחוק ביטוח בריאות ממלכתי חוקק רק קרוב ליובל לאחר הקמת המדינה, היה להשפעה מכרעת על התפתחות שירותי הבריאות בארץ. בסופו של המאמר ננסה אף לדון בהשפעת חוק ביטוח בריאות חובה על החברה בישראל כיום.


קופת חולים וחוק ביטוח בריאות חובה בתקופת המנדט‏ (1918-1948)


שאלת ביטוח בריאות חובה במסגרת ממשלתית עלתה לראשונה על סדר יומו של הישוב היהודי בארץ ישראל בשנת 1925 ביוזמתה של קופת חולים הכללית לא רק בגין יתרונותיה החברתיים- בריאותיים אלא גם, או בעיקר בגין יתרונותיה הכלכליים. קופת חולים שנאבקה עם מצוקה כספית ממושכת בגין שעורי אבטלה גבוהים בקרב חבריה ביקשה להבטיח את קיומה באמצעות סיוע ממשלתי קבוע, אשר יוסדר במסגרת חוקית. על פי תפיסת אנשי קופת חולים כללית, חוק זה יחייב גם את המעבידים להשתתף במימון בריאות העובדים השכירים, על ידי תשלום חודשי קבוע בהתאם לגובה השכר ואשר ייועד בלעדית לביטוח הבריאות . יחד עם הבטחת מימון השרות ביקשה קופת חולים להביא לשוויון באספקת שירותי בריאות לכלל הישוב היהודי בארץ ולמנוע מצב בו מי שיש לו יוכל לבטח את עצמו ואלו שאין להם, שהיו רוב רובו של הישוב, בריאותם תוזנח. להשגת שוויון בשרותי בריאות היו גם מניעים לאומיים בנוסף למניעים הסוציאליים. שיפור בריאותו של הישוב היהודי בעיקר של העולים והפועלים, והשגת ליכוד לאומי באמצעות חקיקה סוציאלית היו חלק בלתי ניפרד מהרעיון הציוני מראשיתו והיוו אחד האמצעים לקידום גיבושו הפוליטי-חברתי של הישוב היהודי.

בינואר 1930 לאחר דיונים ממושכים עם הועד הפועל של ההסתדרות ובאישורו, העבירה ההסתדרות את הצעתה של קופת חולים לחקיקת חוק ביטוח בריאות חובה לידי הנציב העליון הבריטי. ממשלת המנדט שלא הייתה מוכנה פוליטית וכלכלית ליוזמת קופת חולים דחתה את ההצעה מיידית ללא כל דיון. בנימוק הרשמי ציין מזכיר הממשלה כי סיבת הדחייה הנה כספית מאחר ושעור תשלום המסים הנמוך של הישוב היהודי לא יאפשר את מימונו של החוק. ניסיונות שונים של קופת חולים לקדם את החקיקה ולהחזירה לשולחן הדיונים במהלך שנות השלושים נדחו על הסף הן מטעמים כספיים והן מסיבות פוליטיות מאחר ובריטניה לא נהגה ליזום חקיקה סוציאלית בחסות ממשלתית במושבותיה.
חשוב לציין כי ההסתדרות בראשות דוד בן גוריון הסתייגה מראשיתה מהצעת החקיקה וראתה בה צעד העלול לפגוע בכוחה האירגוני של ההסתדרות. את נכונותה להעביר את הצעת החקיקה לנציב העליון יש לראות כצעד פורמלי בלבד שנעשה בגין לחצה של קופת חולים הכללית אך בודאי לא כצעד המבטא את עמדתה בנושא.

הצעת חוק ביטוח בריאות חובה שגיבשה קופת חולים העמידה את ההסתדרות בין המצרים. מחד חייבת הייתה הסתדרות להראות את תמיכתה בכל חקיקה סוציאלית אשר תשפר את מצבם של הפועלים חברי ההסתדרות ותקדם שוויון סוציאלי, מאידך, קופת חולים שימשה מראשיתה מכשיר פוליטי וארגוני רב עוצמה בידי ההסתדרות. חקיקת חוק ביטוח בריאות חובה עלולה הייתה להפוך את קופת חולים לגוף אוטונומי או עצמאי בחסות ממשלתית ולהחליש את אחיזתה של ההסתדרות בקופה, דבר אשר עשוי היה לפגוע בכוחה הארגוני של ההסתדרות. לפיכך, נקטה ההסתדרות בקו של מתינות והימנעות מעימותים פוליטיים לשם קידום הצעת החקיקה של קופת חולים ולא יצאה למאבק כאשר יוזמת החקיקה נדחתה על ידי ממשלת המנדט. חשיבותה של קופת חולים להסתדרות אף עלתה בשנת 1937 כאשר נקבעו מסגרות המס האחיד אשר איחדו סופית את החברות בהסתדרות עם החברות בקופת חולים. כספי הקופה נמסרו לידיה של ההסתדרות ושימשו מכשיר רב עוצמה למימון פעולותיה. קבלת חוק ביטוח בריאות על ידי ממשלת המנדט הייתה אמנם מסייעת רבות לקופת חולים ומשפרת לאין ערוך את מצבו הבריאותי של הישוב היהודי בארץ ישראל אך הייתה פוגעת באופן משמעותי במקורותיה הכספיים של ההסתדרות בעיקר לאחר החלת המס האחיד. "קופת חולים היא המוסד האחד הנותן כוח שהוא להסתדרות" ציין דוד בן גוריון כבר בשנת 1922. וויתור על קופת חולים אליבא דבן גוריון היה מרוקן אפוא את ההסתדרות ממקור כוחה המרכזי.


תוכנית המכון לחקר סוציאלי- ועדת התכנון


דחיית רעיון חוק ביטוח בריאות על ידי המנדט הבריטי הביאה אומנם לגניזת הרעיון מבחינה מעשית אך לא להפסקת הדיון בנושא בקרב היישוב. אחד הגופים אשר החל את פעולתו עוד לפני הקמת מדינת ישראל, אך אשר יהיה לו משמעות מרכזית בהמשך הדיון בנושא היה המכון למחקר סוציאלי אשר קם סמוך לקום המדינה. בפרוט תפקידי המכון נאמר כי המכון יעסוק בכל השייך לחשיבה ולחקיקה סוציאלית ויישומה ויפעל לקידום חקיקה סוציאלית בארץ בדומה לזו הקיימת בבריטניה. בראש המכון הועמד יצחק קנב- קנייבסקי, חבר מרכז קופת חולים וממייסדיה ולוחם ותיק למען חקיקה סוציאלית. קנב – קנייבסקי היה למעשה מעורב עוד בהצעה הראשונית שהוגשה למנדט הבריטי בנושא ואשר נדחתה.
קנייבסקי התבקש להביא עד ינואר 1948 הצעה לביטוח סוציאלי, אשר יתייחס גם לשאלת שירותי הבריאות במדינה. בנובמבר 1947 בד בבד עם החלטת האו"ם על הקמת מדינה יהודית החלה אפוא 'ועדת התכנון' של הביטוח הסוציאלי את עבודתה.

ב- 13 וב- 27 לינואר 1948, כשתשומת הלב הציבורית מופנית בדאגה למאורעות הדמים של ראשית המלחמה, הציג יצחק קנב-קנייבסקי לראשונה את תכניתו לביטוח סוציאלי במדינת ישראל לפני חברי המכון. באסיפה כללית הוצגו ראשי הפרקים של התוכנית והתקיים בירור עקרוני. תכניתו של קנב- קנייבסקי המליצה על הקמה הדרגתית (2-3 שלבים) של מערכת מקיפה של בטחון סוציאלי בישראל. בשלב הראשון אשר ימשך ארבע שנים תונהג תוכנית של "עזרה רפואית אלמנטרית לכל: אשר תכלול בתי חולים ומרפאות; ביטוח חובה לעובדים; איחוד כל סוגי הביטוח; עובדים עצמאיים יהיו זכאים לביטוח חופשי; פרודוקטיביזציה של הנוער העזוב" בשלב השני תורחב העזרה הרפואית ותכלול מכוני רנטגן, מעבדות מומחים, הבראה וריפוי שינים, רפואה מונעת והעברת העבודה הסוציאלית לרשויות המקומיות. בשלב השלישי תתמקד התוכנית במענקים לילדים ובשיכון לכל ניזקק.

האחריות להקמת שירותי הבריאות וניהולם תוטל על פי התכנית על הרשויות המקומיות ויוקם מוסד לביטוח חובה של הפועלים אשר יסייע בארגון השרות. רק בשלב השני תיזום המדינה חקיקת חוק ביטוח חובה אשר יכלול זכאות לשירותי בריאות ושירותים סוציאליים אחרים. בפרוט התוכנית צוין כי השירותים יינתנו ללא כל תשלום; המוסדות הרפואיים הפועלים בישוב קרי הדסה וקופת חולים ימשיכו לפעול כשהם מקיפים את כל האוכלוסייה, המדינה תקבע באמצעות חוק סל שירותים רפואיים מינימאלי לכל האזרחים באופן שווה. הרשויות המקומיות מצדן תוכלנה לספק שרות רפואי נוסף חינם או תמורת תשלום כשהנטל הכספי העיקרי יתחלק בין המדינה לרשויות המקומיות. באשר לבתי חולים, המליצה התוכנית להעביר את כולם, כולל אלה של קופת חולים לידי הרשויות המקומיות כשהממשלה תשתתף במחצית הוצאותיהם.
תוכנית הביטוח הסוציאלי אמורה הייתה להיות תוכנית אחידה המנוהלת על ידי מוסד אחד ובמימון על בסיס שיטת תשלום אחידה אשר תמלא את מקומם של המוסדות לביטוח סוציאלי של ההסתדרות. מאידך, המלצת הועדה להמשיך ולקיים את מערך המרפאות של קופת חולים אשר יספקו את ביטוח הבריאות חובה במקביל למרכזי הבריאות והמרפאות שיופעלו בידי הרשויות המקומיות. מצב זה יצר למעשה תוכנית למערכת רפואית כפולה, מקבילה ובמידה מסוימת אף מפלה: זו של חברי ההסתדרות וזו של המבוטחים הכלליים; האחת בבעלות ההסתדרות והשניה בבעלות הרשויות המקומיות, ושתיהן תספקנה את שירותי בריאות החובה לאזרחים המבוטחים.

התוכנית לביטוח סוציאלי שחלקה הראשון התמקד בביטוח בריאות חובה התייחסה רק לאזרחים השכירים תוך צירופם של חברי הקואופרטיבים והקיבוצים. הצעה זו חזרה במידה רבה על הצעת קופת חולים לחקיקת חוק ביטוח בריאות חובה בתקופת המנדט, אשר יועדה לשכירים בלבד, הצעה שאף היא גובשה בזמנה על ידי קנב- קנייבסקי. הצעת קנב- קנייבסקי מינואר 1948 השאירה את קופת חולים הכללית כמוסד עצמאי וניפרד לא רק לאספקת שירותים רפואיים על פי חוק אלא גם למתן שירותים רפואיים נוספים למבוטחיו, חברי ההסתדרות, שירותים שלא נכללו בסל השירותים המובטח לכלל תושבי המדינה.

באשר לתפקידו של משרד הבריאות, לדעת קנב-קנייבסקי הוא יצטרך להתמקד בתפקידי פיקוח וגיבוש המדיניות להיות אחראי על רפואה מונעת, ושירותי אשפוז לחולי נפש ומחלות כרוניות. אספקת השרות כולה, כולל הפעלתן של תחנות טיפת חלב (שהיו בעיקר בבעלות הדסה וויצ"ו), יועדה לרשויות המקומיות בלבד. על פי גישת קנב-קנייבסקי המוסד לביטוח סוציאלי של העובדים אשר עתיד לקום, יהיה אחראי על מרפאות המבוטחים, ריפוי נפגעי עבודה, מכונים ומעבדות, טיפול בנכים, בתי הבראה, שיקום וריפוי שינים. העבודה הריפויית העיקרית תימסר כאמור לידי קופת חולים והרשויות המקומיות – חשוב להדגיש כי בשום שלב של התוכנית לא הועלתה האפשרות להקמתו של מערך בתי חולים ממשלתיים בניהול משרד הבריאות אשר יספק שירותי אשפוז לאזרחים המבוטחים.
בתוכנית אף צוין כי על הביטוח הסוציאלי יהיה לספק שירותים שווים לאזרחים הערבים שיצטרפו למדינה.

בראש מתנגדי תוכנית קנב-קנייבסקי להעברת חלק מהשירותים הסוציאליים מההסתדרות למדינה עמד אהרון בקר ממנהיגי ההסתדרות. לדעת בקר ביטול המוסדות לביטוח סוציאלי של ההסתדרות הוא מסוכן מדי מאחר ולא ודאי שמדינת ישראל תהיה מדינה סוציאליסטית. העברת מוסדות ההסתדרות למדינה אליבא דבקר תסכן את ביטחונם הסוציאלי של הפועלים ואת העיקרון של עזרה הדדית העומד בבסיס החברות בהסתדרות. המשך קיומה של הסתדרות במתכונתה הקיימת היה חשוב יותר בעיניו מאשר החסכון במניעת כפילויות שבין מוסדות ההסתדרות למדינה. אך קנייבסקי לא נישאר חייב תשובה לבקר. בדבריו למתדיינים הוא התייחס לכך ישירות:"הח' בקר עורר את בעיית העזרה ההדדית בין חברי ההסתדרות. יש לזכור כי העזרה ההדדית היא צורת עזרה פרימיטיבית יותר מזו של ביטוח סוציאלי...מובן כי רגשותינו נתונים למוסדות העזרה ההדדית שלנו אך חובה עלינו לראות את הדברים כהוויתם: המוסדות הללו אינם מצטיינים בשלמות, אין באפשרותם ליתן פנסיות לזקנים, לנכים ולא למשפחות. גם קופת חולים המוסד הגדול שלנו לעזרה הדדית, אין ביכולתו לתת דמי מחלה בשיעור נאות ואשפוז מספיק... ומה בנידון פועלים בלתי מאורגנים? האם עליהם לא תחול חובה הביטוח ומעבידים יהיו פטורים ממצווה זו?..." לדעת קנייבסקי הפתרון היחידי הנכון והצודק הוא ביטוח סוציאלי ממלכתי חובה אשר יקיף את כל הציבור ללא יוצא מן הכלל.


תכנית-קנב - עמדת הרופאים


שאלת ביטוח הבריאות במדינת ישראל ובעיקר מעמדה העתידי של קופת חולים עוררו עניין רב בציבור הרופאים. בראשית יולי 1948, בעקבות פרסומה של תוכנית קנב פרסם ביטאון ההסתדרות הרפואית 'מכתב לחבר' מאמר מערכת הקורא לציבור הרופאים לדון ואף להיערך למשאל חברים בנושא חשוב זה. לדעת כותב המאמר בפני ממשלת ישראל קיימות שלוש אפשרויות. האחת להשאיר את המצב על כנו. השנייה להלאים את המערכת תחת משרד הבריאות, השלישית למצוא "דרך ביניים של הסדר חוקי שימנע ההפקרות מצד אחד וישאיר בכל זאת שטח מחיה למוסדות נפרדים בעלי רמה מבוקרת". משלושת אפשרויות אלה מזהירים הרופאים מפני השארת המצב על כנו. לדבריהם במציאות הקיימת כל קופה עושה כרצונה ומתחרה בספקי הבריאות האחרים באמצעות הוזלת מחירים הפוגעת בסופו של דבר בציבור הרופאים והמבוטחים גם יחד. באשר להלאמת המערכת ויצירת ביטוח בריאות ממלכתי בניהולו של משרד הבריאות,ההסתדרות הרפואית טענה כי בעלות הממשלה על שירותי הבריאות תוביל ליצירת מערך בירוקראטי מסורבל, גדול ולא יעיל. לפיכך, גם האפשרות השנייה של בטוח בריאות באמצעות הלאמה אינה טובה מנקודת מבטם של הרופאים. נותרה אפוא הדרך השלישית בה יערך הסדר חוקי של קופות החולים תוך קביעת מי זכאי לביטוח ובאיזו קופה, סל השירותים שינתן, גובה המיסים ואופיים של הגופים ציבוריים הרשאים לקיים קופ"ח. על פי גישת ההסתדרות הרפואית, בדרך זו יכול החוק "למנוע הקמתן של קופות חולים פרטיות ולדאוג לרמה מסוימת של כל קופ"ח הציבוריות. במסגרת זו יכול גם למצוא את מקומו מוסד המבטיח ממחלה שכבות נחשלות כגון קופ"ח של מועצה עירונית או כפרית וכדו'"

ציבור הרופאים וההסתדרות הרפואית לא התנגדו לעצם רעיון ביטוח הבריאות, אבל הם ראו את אופן יישומו בעיקר דרך משקפיהם של ציבור הרופאים ומתוך רצון לשמור על האינטרסים הכלכליים והפרופסיונליים שלהם. ביטוח המעמדות הבינוניים והנמוכים בלבד יותיר לרופאים שוק רפואה פרטי רחב ובעל ממון בנוסף לעבודה קבועה ומובטחת במגזר הציבורי. מאותן סיבות העדיפה ההסתדרות הרפואית קופות חולים ציבוריות הכפופות לחוק עם סל שירותים מוגדר על פני הקופות הפרטיות. ציבור הרופאים במדינת ישראל במחצית 1948 הועסק ברובו בקופת חולים הכללית, בהסתדרות מדיצינית הדסה ובשרות הצבאי. רוב הרופאים היו שכירים במשרה מלאה או חלקית. משכורתם נקבעה במשך שנים בהסכם שכר קיבוצי בהנהגתה של ההסתדרות הרפואית.

הקמתן של קופות חולים פרטיות או מוסדות רפואה פרטיים אשר תיגמלו את רופאיהם על בסיס תשלום תמורת שרות או על בסיס הסכם אישי כל שהוא, פגע בשליטתה הבלעדית של ההסתדרות הרפואית מאחר ולא הייתה לה כל דריסת רגל במשא ומתן על השכר של רופאי הקופות הפרטיות והיא גם לא יכלה לעמוד בפרץ כאשר קופות אלה הורידו מחירים או ניצלו את עובדיהם הרופאים. הלאמתה של המערכת והכפפתה למשרד הבריאות הייתה פוגעת במעמדה של ההסתדרות הרפואית מאחר והיה עליה להתעמת מול ממשלה, ללא יכולת לתמרן היות ובמציאות ממלכתית בה שירותי הבריאות ניתנים על ידי משרד הבריאות אין מקום לאלטרנטיבות מקצועיות מחוץ למערכת. השארתם של קופות החולים הציבוריות וארגוני בריאות כהדסה כמות שהם, גופים ציבוריים-עצמאיים, יחד עם ביטוח בריאות חובה (בנוסח הדגם הגרמני או ההולנדי) הייתה מרחיבה את כלל חברי הקופות מכוח החוק מחד, ומגינה על מעמדם המקצועי של הרופאים במערכת הציבורית מאידך. מנקודת מבט זו תוכנית קנב שהותירה את קופת חולים על כנה והעבירה סמכויות לרשויות המקומיות הייתה 'הרע המינימלי' בעיני ההסתדרות הרפואית ואילו הקמת מוסד ממלכתי אשר ירכז את כל המערכת הביטוחית כולל זו של קופת חולים הייתה 'הרע המכסימלי' בעיני הרופאים שחששו מכל מעורבות ממשלתית בלעדית בתחום זה. מבחינתם מערכת בריאות פלורליסטית היא המערכת המועדפת. מערכת בה התחרות ויכולת התמרון של ציבור הרופאים בין מבוטחי החובה לשוק פרטי תהיה הגדולה ביותר.

הקמת משרד הבריאות והצגת תוכנית קנב בפרק זמן כה קצר תוך כדי המלחמה הגבירו בהסתדרות הרפואית את הצורך בהגדרת עמדתה בנושא ופתיחת ערוץ תקשורת עם משרד הבריאות על מנת להשפיע על הכיוונים בהם תיקבע מדיניות הבריאות של המדינה. כבר בראשית אוגוסט, עוד לפני התרחבות הדיון בנושא בין הרופאים ולנוכח החשש מיישומה של תוכנית קנב כמות שהיא החליטה ההסתדרות הרפואית להציג את עמדותיה לפני משרד הבריאות במספר סוגיות נבחרות כגון: מה לדעתה צריכה להיות מדיניות הבריאות של מדינת ישראל בעתיד הקרוב; מה צריך להיות תפקידו של משרד הבריאות בתחום העזרה הרפואית; האם רצוי כי משרד הבריאות ימשיך לספק שירותי אשפוז באמצעות בתי החולים הממשלתיים; האם צריך המשרד להקים ולהפעיל מערכת של רפואה מונעת או להעביר אחריות זו לגופי הבריאות הקיימים; ומה צריכה להיות עמדת משרד הבריאות בסוגיית ביטוח בריאות ממלכתי. ד"ר שרמן יו"ר הר"י, אף הציע לערוך משאל בקרב כל חברי ההסתדרות הרפואית לקבלת דעתם על בסוגיות אלה ולהביא לפני משרד הבריאות מסמך המרכז את עמדתם.

ב- 4 לאוגוסט סיכם ד"ר שרמן את עמדת ההסתדרות הרפואית בשאלת משרד הבריאות וביטוח הבריאות בהרצאה שנתן בנושא. לדברי שרמן עמדת הר"י היא כי על משרד הבריאות להתמקד בסוגיות של קביעת מדיניות ופיקוח בלבד ולא לקחת חלק בשום דרך שהיא באספקת שירותי בריאות, בעלות על מוסדות בריאות וכד.. "על משרד הבריאות לעודד הקמת מוסדות, לתמוך בקיומם, הרחבתם ושכלולם, לתאם את עבודתם, לפקח ולהדריך, אבל לא לנהל. את הנהלת המוסדות על המיניסטריון הבריאות להשאיר בידי השלטונות המקומיים או הארגונים הציבוריים... " ובאשר לתוכנית לביטוח בריאות הדגיש שרמן, "עלינו להכריז שאיננו יכולים להסכים לתכניתו של קנייבסקי. עלינו לעבד תוכנית אחרת. אנו מבכרים ביטוח חובה כללי. אולם מטעמים כספיים אין הוא ניתן לביצוע וקיים הכרח לצמצמו, הרי מוטב להוציא ממסגרת הביטוח את אותן שכבות האוכלוסייה שהנן בעלות יכולת כספית לדאוג לעצמן גם אם הן תהינה מחוץ לשורות המבוטחים, ולרכז את כל המאמצים לארגון עזרה רפואית משוכללת למען מחוסרי האמצעים".

ההסתדרות הרפואית אף הרחיקה לכת בדיוניה בתוכנית קנב לביטוח בריאות והתנתה תנאים מפורטים לממשלת ישראל תמורת הסכמתה ושיתוף פעולתה ביישומה. התנאים כללו שיתוף הר"י בניהול התכנית, הבטחת תעסוקה לכל הרופאים במסגרת הביטוח, שיפור תנאי העבודה של הרופאים, שיפור שכר, בחירה חופשית של רופא, זכות לפרקטיקה פרטית גם לעובדים במערכת הציבורית והגבלת המבוטחים למעמד הבינוני והנמוך בלבד כפי שהיה קיים בגרמניה ובהולנד. אלא שגם בגרמניה וגם בהולנד זכות ההחלטה על ההצטרפות או אי-ההצטרפות לקופה הציבורית ניתנה בידיו של העשיר ואילו כאן רצו הרופאים מראש לאסור על המעמד העשיר להצטרף לביטוח הציבורי, תנאי שלא היה קיים באף מערכת ביטוח בריאות אירופאית. בדרך זו ביקשו הרופאים להשאיר את המעמד הסוציו-אקונומי הגבוה כחלק מהשוק הרפואי הפרטי. דרישות הר"י שנבעו ישירות מהרצון להגן על שוק רווי רופאים והבטחת תעסוקה לכולם יחד עם הטבות וזכויות עליהם נאבקו הרופאים שנים קודם לכן, כמו הפרקטיקה הפרטית במוסד הציבורי, ייצגו אמנם את דעת רוב ציבור הרופאים. אך חשוב להדגיש כי גם קולות אחרים נשמעו, אשר יצאו כנגד התניית התנאים מצד הר"י וקראו לתמיכה כוללת בביטוח בריאות מנקודת מבט מוסרית ואידיאולוגית, אך אלה היו מעטים.

שאלת הלאמת הרפואה וביטוח הבריאות המשיכו להעסיק את ציבור הרופאים בישראל חודשים רבים. ביוזמת ההסתדרות הרפואית ניפתח ויכוח כתוב בין חברי ההסתדרות בשאלה זו ותמצית הדעות פורסמה באופן שוטף במכתב לחבר. הרופאים התחלקו כאמור לתומכי ההלאמה ולמתנגדיה. באופן כוללני ניתן לומר כי תומכי ההלאמה התחלקו לשתי קבוצות: אלו בעלי אידיאולוגיה סוציאליסטית אשר ראו בהלאמה צעד נוסף כלפי כינונה של מדינה פועלית, בעוד אשר תומכי הלאמה אחרים חשבו כי הלאמת הרפואה תרחיב את מסגרות התעסוקה של הרופאים ותשפר את מצבם הכלכלי. כנגד עמדה זו יצא ד"ר שרמן יו"ר ההסתדרות הרפואית אשר ניסה להסביר לרופאים תומכי ההלאמה כי מספר מקומות העבודה במסגרת הממשלתית עלול לקטון ואין כל הבטחה בהלאמה לשיפור כלכלי של הרופאים במדינה. שרמן מדגיש כי במערכת ממשלתית תהיה עיקר הדאגה לבריאות האזרח ולא למעמד הרופא והוא מזהיר את תומכי ההלאמה שלא יצפו לישועה כלכלית מהלאמת הרפואה. לא מדובר כאן בהלאמת הרופאים אלא רק בהלאמת הרפואה הדגיש שרמן ואלו התומכים בה טועים ועלולים לכרות לעצמם בור. תוכנית קנב נתפסה אם כן כמסכנת את ציבור הרופאים ולפיכך יצאה ההסתדרות הרפואית כנגדה. שיקולים כגון: בריאות האזרחים, בריאות העולים, הרווחה והצדק החברתיים שהיו מושגים בהרחבת ביטוח הבריאות לכלל המדינה נדחקו הצידה בדיון של הפרופסיה הרפואית, לפחות כפי שהיא באה לידי ביטוי בדיוני הר"י, בקביעת עמדתם של הרופאים.

בספטמבר 1948, שלושה חודשים לאחר פרסום התוכנית ובטרם נמסרו מסקנות הועדה המיוחדת של הועד הפועל של ההסתדרות שנקבעה בנושא הפכה אפוא תוכנית קנב לסלע מחלוקת בין גורמי הבריאות השונים במדינה כשכל אחד מושך לכיוון שלו מבלי יכולת להגיע לידי הסכמה או פשרה.
באוקטובר 1948, משלא הושגה כל התקדמות בשאלת ביטוח הבריאות במדינה הודיע שר האוצר אליעזר קפלן על תוספת תקציבית למוסדות האשפוז במדינה בעיקר לשם הוספת מיטות לבתי החולים על מנת להקל מעל העומס והלחץ שנוצר בגלל המלחמה והמוני העולים. בדיון התקציבי שדן בתוספת הכספית הזכיר קפלן את השאלה העומדת על הפרק של הביטוח הסוציאלי במדינה והדגיש שבעיה זו עתידה לעמוד לפני הממשלה בקרוב.


הקמת ועדת קנב הראשונה


ב- 21 לנובמבר פנה שר האוצר אליעזר קפלן לשרי הסעד הבריאות והעבודה בהצעה למנות ועדה בינמשרדית לתכנון הביטוח הסוציאלי במדינה בראשותו של יצחק קנייבסקי-קנב. הצעת קפלן באה במידה רבה בעקבות לחץ מתמשך של קנייבסקי-קנב וחבריו להביא להקמתה של ועדה ממשלתית בראשותם בכדי לקדם את הנושא ולמנוע "נפילתו" לידים אחרות. מינוי הועדה על בסיס הסכמה בינמשרדית נעשה אף הוא מטעמים פוליטיים- בעיקר במטרה לחסום את מרדכי בנטוב, שר העבודה נציג מפ"ם, שהתנגד לתוכנית קנב מראשיתה. בנטוב ביקש למנות את הועדה בעצמו ולקבוע מי יהיו חבריה. קביעה שהייתה אמורה לייצג קודם כל את עמדת מפ"ם. מאחר ובממשלת ישראל לא היה כל גורם מוסמך שסוגיית הביטוח הסוציאלי הייתה בידיו כינס קפלן ועדת שרים מיוחדת שאישרה את הקמת הועדה והיא הובאה לאישור הממשלה הזמנית. מינוי הועדה ואישורה על ידי ועדת השרים המיוחדת הביאו גורמים פוליטיים נוספים לקחת חלק בנושא. שר המסחר והתעשייה פרץ ברנשטיין, חבר מפלגת הציונים הכלליים, שר החקלאות אהרון ציזלינג, חבר מפ"ם ומראשי הקיבוץ המאוחד, הסתדרות התעשיינים וההסתדרות הרפואית – כולם הביעו את דרישתם למנות נציגים בועדה. בסופו של דבר לאחר דחיית כל המבקשים השונים, מונתה ועדה בת תשעה חברים. יו"ר הועדה מונה קנב- קנייבסקי. בשונה מהרכב הועדה הראשון, לקח הפעם חלק בדיונים גם ד"ר מאיר שהיה בעבר מנהלה הרפואי של קופת חולים ויכול היה להוסיף משקל נוסף לטובת הקופה. מינוים של ד"ר מאיר וקנב, שהיה באותה התקופה יו"ר מרכז קופת חולים, הבטיחו שמירה על האינטרסים של הקופה בכל מהלך הדיונים.


פוליטיקה וביטוח בריאות- מאבקים מחוץ לועדה


הליך המינוי המזורז של הועדה והמהירות בה החלה בעבודתה לא הביאה "לשקט" בסוגיית ביטוח הבריאות. בינואר 1949 נערכו הבחירות הראשונות בישראל ובמרץ הוקמה ממשלה ראשונה בהנהגת דוד בן גוריון. הממשלה הורכבה מקואליציה של 75 חברי כנסת המורכבת בעיקרה ממפא"י, הגוש הדתי והמפלגה הפרוגרסיבית. מפ"ם, המתנגדת המרכזית לתוכנית קנב לביטוח בריאות כללי והלוחמת המרכזית לשמירת כוחה של ההסתדרות וקופת חולים במסגרת עצמאית, נותרה באופוזיציה. לכאורה, אי הצטרפותה של מפ"ם לקואליציה נתנה סיכוי טוב יותר ליישום תוכנית לביטוח בריאות וביטוח סוציאלי ללא חשש מעריכת שינויים במעמדן של ההסתדרות ושל קופת חולים, מאידך, הפכה מפ"ם תוך זמן קצר לאופוזיציה לוחמת שהתקיפה ללא הרף את מפא"י על בגידתה בעקרונות הסוציאליזם ועל שום שכוננה ממשלה על בסיס שותפות עם גורמים דתיים ובורגניים. במסגרת מאבקם הפוליטי במפא"י הדגישו מנהיגי מפ"ם כי תוכניות הביטוח הסוציאלי ובעיקר ביטוח הבריאות שיוזמת מפא"י מסכנות אל מעמדן של ההסתדרות ושל קופת חולים ומוליכות שולל את הציבור בהבטחות לביטוח בריאות בעוד שבמציאות הכלכלית הקיימת במדינה אין כל סיכוי להגשימה. למרות התקפותיה של מפ"ם אשר היקשו עד מאוד על מפא"י ליזום חקיקה מהפכנית ולהוביל לשינויים במעמד ההסתדרות ומוסדותיה, כללה הממשלה החדשה בקווי היסוד שלה התחייבות להנהיג ביטוח סוציאלי אשר יכלול ביטוח בריאות ממלכתי.

חילוקי דעות בנושא ביטוח סוציאלי הכולל ביטוח בריאות, ובעיקר סוגיית מעמדה של קופת חולים עמדו גם במרכז התקפותיו של הימין על הממשלה. יוסף ספיר חבר הציונים הכלליים טען אף הוא להולכת שולל של הציבור בנושא וטען כי הלאמת השירותים והעברתם למדינה לא תשנה דבר אלא להפך- היא תאפשר הזרמת כספים למוסדות הסוציאליים של ההסתדרות ותעמיק את כוחה.

ויכוחים בנושא הביטוח הסוציאלי לא היו נחלת האופוזיציה בלבד. גם בתוך מפא"י היו דעות שונות בסוגיה זו. לראש הממשלה דוד בן גוריון שהיה חסיד רעיון הממלכתיות היו דעות סותרות בנושא. מחד, שאף בן גוריון להחלת ביטוח סוציאלי ממלכתי על מנת להביא לשינוי במעמדה של ההסתדרות, בעיקר באמצעות העברת מוסדותיה הסוציאליים לידי הממשלה. מאידך, המשך קיומה של קופת חולים בתוך ההסתדרות עשוי היה לשרת את האינטרסים שלו על מנת להמשיך ולתגמל את הסיעות הדתיות בשרותי בריאות מוזלים באמצעות קופת חולים, ושיתופן בממשלה תמורת תיקים חסרי כוח ממשי (תיק הבריאות ללא קופת חולים, תיק הסעד וכדו'). אינטרס זה גבר במיוחד לאחר הבחירות לכנסת הראשונה בה נותרה מפ"ם מחוץ לממשלה ומפא"י נאלצה לקיים קואליציה עם המפלגות הדתיות. מעבר לאינטרס הקואליציוני, חשש בן גוריון כי השארת קופת חולים או מוקדי כוח אחרים בידי ההסתדרות, תוביל ליצירת הסתדרות חזקה, שהייתה עלולה לאיים על מעמדו וכוחו כראש ממשלה ולהפריע לו לקדם נושאים חברתיים שהיו עד אז בתחום ההסתדרות. ראשי ההסתדרות, חברי מפא"י חששו בדיוק ממגמה זו וניסו למנוע מצב בו מקור כוחם- המוסדות הסוציאליים, יועברו לידי הממשלה והם ניסו להשפיע בכיוון של יצירת תוכנית אשר תשאיר אותם כגורם מרכזי בתוכנית. בנוסף לשתי עמדות מרכזיות אלה התגבשה קבוצה נוספת של חברי מפא"י אשר חששו מהנטל הכלכלי שתדרוש הפעלתה של תוכנית כזו והביעו ספקות באשר ליכולת המדינה ליישמה. אל כל אלה יש להוסיף את קנייבסקי עצמו וחבריו, אשר האמינו בכל מאודם כי הדאגה לביטוח סוציאלי היא מתפקידה של המדינה וכפי שהם דרשו זאת בעבר מממשלת המנדט כך יש לדרוש זאת מממשלת ישראל. שאלת היכולת הכלכלית או הפגיעה במעמדה של ההסתדרות לא הייתה מבחינתם סיבה מוצדקת לעצירת החקיקה. לדעתם, היה זה מחיר שיש לשלמו למען השגת המטרה החברתית.


עמדת ההסתדרות הרפואית


ריבוי העמדות וההתקפות כנגד עקרונות התוכנית המתגבשת לא היו רק נחלתם של נבחרי העם והממשלה. ההסתדרות הרפואית שלא הצליחה להביא למינוי נציגיה לוועדה ואשר חששה מתוכנית אשר תיפגע במעמד הרופאים, החלה בסדרת פעילויות ליצירת לחץ ציבורי ופוליטי תוך כדי מהלך עבודת הועדה במטרה להשפיע על מסקנותיה לטובת ציבור הרופאים אותו יצגה. ביוני 1949 פנה ד"ר שרמן בקריאה גלויה במהלך הכינוס השנתי של ההסתדרות הרפואית אל ממשלת ישראל בדרישה לשתף את נציגי הר"י בוועדה. במקביל, שלח שרמן מכתב אל קנב המדגיש את התמרמרות הרופאים על אי שיתופם בוועדה. משפנייתו לא נענתה, פנה שרמן ישירות לדוד בן גוריון וביקש את התערבותו. במכתבו לבן גוריון כתב שרמן כי "ציבור הרופאים מעוניין מאוד בתכנון ביטוח המחלה על כל פרטיו הואיל והוא אחד ממבצעי המפעל ויתכן שגם הוא עלול להיפגע על ידו במקרה ולא יתוכנן כראוי". בן גוריון שלא רצה להחליט בדבר על דעת עצמו פנה בשאלה אל שרת העבודה גולדה מאירסון-מאיר ומאחר שזו סירבה לדרישת הרופאים, תביעת הר"י נדחתה. בתגובה לתביעת הר"י אף הוסיפה מאירסון-מאיר כי "ישנם עדיין ארגונים אשר כנראה אינם יכולים להשתחרר מהנוהג של סדרי ממשלת המנדט ולפרקים שכחו שהקימונו מדינה עצמאית פרלמנטרית ונבחרי העם, ולא הארגונים השונים, הם אלה אשר קובעים את החוקים". לדעת דורון תביעת הרופאים לשיתופם בועדה נדחתה לא רק משום שההנהגה הפוליטית הייתה איתנה בדעתה שלא לקבלה אלא בעיקר משום החשש שאם ישותפו הרופאים יצטרכו להיענות לארגונים נוספים שביקשו לקחת חלק בעבודת הועדה ולהשפיע על התוכנית.

אברהם דורון וח.ש.הלוי, אשר חקרו את הלכי הרוח בועדת קנב הראשונה ואת העמדות השונות שהביאו העדים בפני הועדה, ציינו כי "כל הגופים שהעידו בפני הועדה הבינמשרדית הביעו דעתם באופן גלוי כי המדינה צריכה לקבל על עצמה את האחריות הישירה לניהול שירותי הבריאות". עמדה זו סתרה את התוכנית המקורית של קנב שקבעה כי קופת חולים עתידה להישאר במסגרת ההסתדרות ולפעול במקביל לשרות הביטוח הממלכתי. ד"ר חיים שיבא קבע כי "יש רק פתרון אחד לבעיות הרפואיות בכל ארץ- ובישראל במיוחד- והוא הלאמת הרפואה", ד"ר גיורא יוספטל ראש מחלקת הקליטה של הסוכנות העיד כי "הבעלות על השירות הרפואי צריכה להיות בידי הממשלה", בן ציון מיכאלי, נציג חבר המועצות המקומיות תמך אף הוא בהעברת שירותי הבריאות לממשלה והתנגד להמשך קיומן של קופות החולים. כזו הייתה גם עמדת הר"י, אלא שהיא הציבה תנאים מחייבים לתמיכתה בהלאמת הרפואה: הבטחת תעסוקה לכל הרופאים, שיפור תנאי העבודה של הרופאים (יום עבודה בן שש שעות) ואפשרות להפעלת פרקטיקה פרטית בבית הרופא כחלק משרות הביטוח הממלכתי. המניע המרכזי לעמדתה המוכחית של הר"י היה הרצון לצמצם את כוחה של קופת חולים הכללית ששלטה על שוק הרפואה הציבורית, אסרה על פרקטיקה פרטית לרופאיה, וקבעה נורמות עבודה קשיחות לציבור הרופאים השכיר שלה. נורמות עבודה אלה דרשו מרופאים אחריות למספר גבוה של חולים ויום עבודה ארוך. ד"ר ביקלס, נציג הר"י ויו"ר ארגון רופאי קופת חולים טען כי בעוד שהקופה מבטחת 43% מהציבור בישראל הרי שהיא מעסיקה רק 18% מהרופאים. הכללת הקופה בביטוח הממלכתי תוביל לכפיית מדיניות העסקתה על ציבור גדול של מבוטחים ורק תגביר את האבטלה בקרב הרופאים. טיעונים אלה השמיעו כאמור הרופאים כבר ביולי 1948 עם פרסומה של תוכנית קנב במסגרת המכון לחקר סוציאלי.

נוכח העדויות הרבות שתמכו בהלאמת הרפואה, מצא עצמו קנב במיעוט בוועדה שהוא לחם להקמתה. רוב העדויות המליצו במפורש על הלאמת קופות החולים והעברתם לידי הממשלה ואילו הוא הציע מערכת שירותים כפולה: קופת חולים הכללית מחד ושירותי ביטוח בריאות ממשלתיים מאידך. קנב, מצא עצמו אפוא במלכוד. גם טיעוניו כי לא יהא זה בכוחה וביכולתה של המדינה לקבל את הבעלות על קופת חולים, טיעון שהרבה להשתמש בו גם משה סורוקה, נדחו על ידי חברי הועדה. מנכ"ל משרד הסעד משה לנדוי ציין בפרוש כי אינו רואה שום קשיים בהעברת הקופה למדינה. עמדת חברי הועדה וריבוי התומכים בעד הלאמת הרפואה אל מול לחצן של מוסדות הביטוח הסוציאלי של ההסתדרות ומחויבותו האישית של קנב לקופת חולים העמידו אותו בדילמה קשה. גיבוש תוכנית ממלכתית לביטוח בריאות באמצעות הלאמת הרפואה או שמירה ונאמנות לכור מחצבתו- ההסתדרות וקופת חולים. קנב מהאבות המייסדים של קופת חולים, וממנהיגי הבטוח הסוציאלי בהסתדרות לא יכול היה להוביל מהלך אשר יפגע בקופת חולים ובקשר ההיסטורי שלה עם ההסתדרות. הפתרון היה אפוא בגיבוש המלצות דו משמעיות על מנת לאפשר את המשך הקשר ההסתדרותי של הקופה.

למרות עבודתה האינטנסיבית של הוועדה לגיבוש מהיר של תוכנית, לחצה המציאות הישראלית למציאת פתרון מיידי למצב הקשה שנוצר במדינה. היקף העלייה הגדול, הקושי הכלכלי ההולך וגובר של המשק הישראלי ובעיקר מצוקת האשפוז הביאו את הועדה לגבש תוכנית ביניים לפתרון בעיית האשפוז והעזרה הרפואית לעולים. ב-15 למאי 1949 הגישה הועדה את המלצותיה לממשלה. ההמלצות הוגדרו כתכנית לתקופת מעבר ונועדו לשמש את הממשלה עד שתסתיים עבודת הועדה. ההמלצות כללו "תוכנית לפיתוח מהיר של אשפוז, עם סימון המקומות, סוגי בתי החולים והתקציב הנדרש...ההצעות הממשיות לפיתוח מהיר של האשפוז בשנת 1949 כוללות 1400 מיטות נוספות בבתי חולים כלליים, 1020 מיטות לחולי ריאה ו-625 לחולי נפש." הביצוע הוטל המשותף על הסוכנות היהודית וממשלת ישראל. המימון יתחלק על פי המלצות הועדה בין שני גורמים אלה לפי חלוקה שתיקבע על ידם.

בפועל, החלטות הועדה להרחבת האשפוז בבתי החולים הכלליים במימון ממשלה והסוכנות שרתה בעיקר את קופת חולים הכללית שראתה בזאת הזדמנות נוספת להגדיל את מספר המיטות בבתי החולים שלה כאמצעי שיתרום לחיזוק מעמדה במערכת. משה סורוקה מנהלה האדמיניסטרטיבי של הקופה, שהיה ראש המתנגדים לאפשרות הלאמתה של הקופה וחשש מהמלצותיה של ועדת קנב העריך כי ככל שמערך האשפוז ההסתדרותי יגדל כך יקשה על ממשלת ישראל להעבירו לבעלותה. הנחת סורוקה הייתה ש"אם התינוק יהיה גדול מדי" תינצל קופת חולים מהלאמה. הרחבת האשפוז במימון הממשלה והסוכנות סייעה עד מאוד גם לבתי החולים הממשלתיים ובעיקר לבית החולים בתל ליטווינסקי אשר היה אמנם בבעלות צבאית אך הרבה לשרת גם אוכלוסייה אזרחית ונהנה מתוספת המשאבים.


מסקנות ועדת קנב


בחמישה לפברואר 1950 הגישה ועדת קנב את תכניתה והמלצותיה לגולדה מאירסון (מאיר) שרת העבודה.
הועדה המליצה על תוכנית שמטרתה "השלמת הביטוח הסוציאלי הקיים, תאומו, פיתוחו והרחבתו המדורגת לכלל שיטה של ביטוח סוציאלי לכל העם שתקיף: עזרה רפואית לכל; מניעת מחלות ופיתוח בריאות העם; ביטוח סוציאלי של חובה הכולל: ביטוח מחלה; ביטוח אמהות; ביטוח תאונות עבודה; ביטוח נכות; ביטוח זקנה אלמנות ויתמות; ביטוח אבטלה; תוספות לילדים". התוכנית ששילבה ביטוח סוציאלי וביטוח בריאות הייתה אמורה להתבצע בהדרגה בשלושה שלבים. בפרוט ביצוע הביטוח ביחס לכל שלב העירה הועדה כי "בתנאי הזמן המיוחדים שבהם נערכת התכנית: התקופה הראשונה להתהוות המדינה ולבניינה, מעמסת הוצאות הביטחון, העלייה ההמונית ולקליטתה ויוקר המחיה- תתגשם התוכנית שלב אחר שלב".
באשר לארגון מערכת הבריאות לאספקת מערך השרות כפי שנקבע לעיל, "הועדה מציעה לממשלה לבחור באחת מארבעת השיטות האפשריות שלפיהן נושא הביטוח יהיה: 1. המדינה בלבד 2. אגודות שונות של מבוטחים וארגוניהם 3. מוסד אחיד של מבוטחים בלי השתתפות המדינה 4. מוסד אחיד ומשותף של מבוטחים ומדינה גם יחד". אל רשימה זו הוסיפה הועדה פרוט ודיון ביתרונות והחסרונות של כל אחת מהשיטות הארגוניות שהוצעו לעיל.

באשר לספקי שירותי הבריאות הומלץ להעביר כל בתי החולים הציבוריים כולל אלה של קופת חולים הכללית לאחריות הממשלה ולהותיר בידי קופת חולים הכללית את מערך השרות הראשוני והשניוני בלבד (מרפאות משפחה ומרפאות מקצועיות) וכן מכונים בתי הבראה ומוסדות שיקום. לגבי העתיד המליצה הועדה לאחד את כל קופות החולים הציבוריות בארץ לארגון אחד תחת גג אחד במסגרת דומה לזו של קופת חולים הכללית. עד שאיחוד זה יוגשם קבעה הועדה כללים להגדרת פעילותן של קופות החולים הציבוריות לתקופת המעבר: קופה תכלול לפחות 10,000 חברים מבוטחים ותפעל כמוסד ללא כוונות רווח ובפיקוח משרד העבודה.

למרות הפרוט הרב של התוכנית ולוח הזמנים המוקצב בן שלוש השנים ליישום השלב הראשון של התוכנית, לא נקבע לוח זמנים כל שהוא: לא להעברת בתי החולים לידי הממשלה, ולא לאיחודן של קופות החולים הציבוריות. בהחלטתה שלא להחליט על לוח זמנים מחייב להגשמת השינויים הארגונים במערכת הבריאות נכנעה הועדה ללחצן של ההסתדרות וקופת חולים שביקשו למנוע העברתם של בתי החולים של הקופה לבעלות המדינה ולרצונו של קנב להמעיט ככל שאפשר בפגיעה בהסתדרות ובקופת חולים הכללית. בדרך זו קיבעה הועדה את מערך קופות החולים הקיים במדינה לתקופה בלתי מוגבלת שהוגדרה על ידיה כתקופת מעבר. בפועל הימנעותה של הועדה מהחלטה מחייבת בסוגיות הארגוניות הקשות ביותר חיזקה את מערך קופות החולים, חיזקה את מעמדה של קופת חולים הכללית והשאירה את מערכת הבריאות כפי שהייתה. המלצות ועדת קנב וההתחמקות מקביעת סדר עדיפויות ולוח זמנים מחייב ליישום השינויים המערכתיים והארגוניים הנדרשים מגורמי הבריאות בישראל של שנת 1950, סייעו שלא במתכוון לכוחות הפוליטיים שהתנגדו עוד קודם לכן להקמת הועדה וליוזמת החקיקה . מצב זה הוביל בפועל לשימור מערכת בריאות פלורליסטית כפי שהתגבשה במהלך תקופת היישוב שלפני קום המדינה, על מכלול יתרונותיה וחסרונותיה.

עם מסירת המלצות הועדה הופנתה התוכנית לעיבוד משפטי של עו"ד צבי בר ניב על מנת לגבשה להצעת חוק אשר תובא לפני הממשלה יחד עם הסעיפים הסוציאליים האחרים שגיבשה הועדה.
המלצות ועדת קנב היו למעשה חזרה בשינויים קלים על תכניתו הקודמות לביטוח סוציאלי וביטוח בריאות חובה אשר גובשה שנתיים קודם לכן. בשונה מתכניתו הראשונית, כללה התוכנית החדשה בשלב הראשון רק שירותי אשפוז כשרות חופשי לכל האוכלוסייה. ביטוח הבריאות בשלבו הראשון נועד רק לשכירים, חקלאים וחסרי אמצעים. ביטוח בריאות כללי היה אמור להיכנס לתוקף רק לאחר שלוש שנים של השלמת השלב הראשון. בדומה לתכנית הראשונה המליצה גם תוכנית זו על העברת כל בתי החולים הציבוריים, כולל אלה של קופת חולים, לאחריות משרד הבריאות, אך יחד עם זאת קבע הדו"ח כי ביצוע ההעברה ידחה לזמן בלתי מוגבל בגלל סיבות טכניות של הערכות משרד הבריאות לקליטתם. לדעת דורון דחיית העברת הבעלות על בתי החולים בגין קשיים טכניים היה רק תרוץ לדחות את ביצוע ההחלטה ולשמור את בתי החולים במסגרת הקופה. משרד הבריאות ניהל באותה שנה מספר גדול של בתי חולים ולא היו לו כל בעיות של קליטת מערך אשפוז נוסף. הייתה זו למעשה כניעה ללחצה של ההסתדרות וקופת חולים לעכב כל החלטה בנושא.

מעיון במכלול המלצות הועדה ניתן לומר כי העיקרון המכוון של התוכנית לכל שלביה נעשה מתוך ראיית טובתה של קופת חולים ושמירה על מעמדה תוך קידום סוגיית ביטוח הבריאות לכל. קנב ניסה אפוא גם לבנות בסיס ממלכתי וחוקי עליו יושתת הביטוח הסוציאלי במדינת ישראל וגם לשמור "על העוגה" קופת חולים. חשוב להדגיש כי בכל הדיונים האפשרות של אספקת שירותי רפואה פרטיים כלל לא עלה לדיון וכי מחויבותה של המדינה לארגון מערכת תמיכה סוציאלית לאזרחיה היה ברור מאליו. האופן שבו הדבר יעשה, ומי יהיה הגוף שירכז בידיו את הסמכות ואת קביעת המדיניות, היו הנושאים העומדים לדיון.


בעד ונגד ביטוח בריאות-עמדת רופאים


התחמקות ועדת קנב מהמלצה חד צדדית על הלאמת מערכת הבריאות ובחירת דרך המאפשרת לשמור על מעמדה של קופת חולים הכללית, עוררה מיידית את התנגדות ההסתדרות הרפואית. ימים ספורים לאחר שהמלצות הועדה נמסרו לגולדה מאיר יצאה ההסתדרות הרפואית במתקפה כנגד התוכנית בעיתונות היומית, וזאת למרות שתוכנית קנב טרם נדונה בממשלה, טרם נקבעו לוחות זמנים להליכי חקיקה ואישור בכנסת, ולמרות שהצעות הועדה שהוגשו לשרת העבודה גולדה מאיר נאסרו לפרסום לציבור. למרות המסע הציבורי הרחב שניהלו הרופאים כנגד המלצות ועדת קנב, לא הרתיעה התנגדותם את נחישותה של ממשלת ישראל לדון בתוכנית שהוצעה על כל מכלול המלצותיה הארגוניות ועקרוניות. במסגרת הפרסום הראשוני שנתנה שרת העבודה גולדה מאיר לתוכנית, פרסום שהופיע בעמוד הראשון של עיתון 'דבר', היא הדגישה כי "הנהגת ביטוח חובה לא תזעזע את יסודות המשק...הממשלה אינה מתכוונת להלאמת בתי חולים פרטיים...". אך לצורך המחשת הקשיים הטמונים בתוכנית, בתחתית הפרסום הופיעה כתבה קצרה על הסתייגויות משרד האוצר לתכנית הביטוח הסוציאלי והמלצתו להעביר את ביטוח הזקנה והאבטלה לשלב השני של ביצוע התוכנית ולבצע בשלב הראשון את ביטוח הבריאות, ביטוח אמהות, ביטוח תאונות עבודה ונכות.
דיוני הממשלה בתוכנית קנב שהחלו במאי 1950 והמידע שיצא לעיתונות על הסתייגויות האוצר ועל דרישה להתאמת התוכנית ליכולת הכלכלית של המדינה כמו גם קבלת העיקרון של שמירה על עצמאותה של קופת חולים דחפו את ההסתדרות הרפואית לפעולת נגד מהירה. באוקטובר 1950 ערכה הסתדרות הציונים הכלליים כינוס ארצי של רופאים ורוקחים לדון בסוגיית תוכנית קנב והשפעתו העתידה של ביטוח הבריאות על רופאי ורוקחי המדינה. הכינוס הסתיים "בשורה של החלטות ובכללן מחאה על מגמות ההשתלטות של מפא"י על הרופאים וקריאה למרכז הסתדרות הציונים הכלליים לדון בבעיות הביטוח הרפואי וקביעת עמדה בשיתוף באי כוח הרופאים, רופאי השיניים והרוקחים". ניתן להניח כי שיתוף הפעולה של הר"י עם הציונים הכלליים נעשה לא רק בגין אחידות הדעות בנושא תוכנית קנב ומשום רצונם של הציונים הכללים לתת במה לדעות התומכות בעמדתם החברתית- פוליטית אלא גם משום חששם של הציונים הכלליים שהפעילו קופת חולים משלהם [לימים קופ"ח מאוחדת] לעתידה של קופתם במקרה של הלאמה או איחוד תחת חסות קופ"ח הכללית. קופ"ח של הציונים הכללים פעלה בעיקר על בסיס מאגר הרופאים הפרטיים/העצמאיים מתוך אידיאולוגיה ארגונית שונה. החלת ביטוח בריאות חובה הייתה פוגעת ברופאי הקופה ובאכלוסיה הסלקטיבית אותה שירתה קופ"ח של הציונים הכלליים טיפלו שכללה את המעמד הבינוני-עירוני, ובעיקר אוכלוסייה צעירה, בריאה ומבוססת כלכלית. הרופאים מצידם שיתפו פעולה עם הציונים הכלליים משום זהות האינטרסים בין הצדדים.

את התגברות דאגת הרופאים לעתידם במדינה דווקא באותה תקופה, יש לראות לא רק בגין תוכנית קנב אלא גם לנוכח דיוני הכנסת בהצעת החוק לתיקון המתעסקים ברפואה שהועלתה לראשונה בראשית אותה שנה ונדונה בהרחבה בנובמבר 1950. בין ההצעות אותן הובילה קופת חולים הכללית עלתה אפשרות הטלת חובת שרות בספר ובמחנות העולים על כל רופא חדש כתנאי לקבלת רשיון עבודה ממשרד הבריאות. התניית העבודה בספר ובמחנות העולים באה בעיקר על מנת לענות על מצוקת הרופאים במקומות אלה ובניגוד גמור לעמדתה של ההסתדרות הרפואית שהתנגדה לכל כפיה בנושא. מאחר והתומכת המרכזית בהצעה הייתה קופת חולים הכללית שנשאה בעול שירותי הבריאות במחנות העולים אך טבעי היה שההתנגדות לקיומה העצמאי של הקופה המאיימת על חופש העיסוק של הרופאים במדינה רק התחזקה.

למרות מאמציהם, מסע השכנוע הציבורי של הרופאים כנגד תוכנית קנב נפל על אוזן ערלה. ב- 15 לאוקטובר 1950 התפטר דוד בן גוריון מראשות ממשלת ישראל בגין משבר קואליציוני. שבועיים לאחר מכן הוקמה ממשלה חדשה, השניה במספר במדינת ישראל. חיים משה שפירא שהיה שר הבריאות והפנים בממשלה הראשונה נותר עם תיק הפנים בלבד. תיק הבריאות הוגדר כנספח למשרד הפנים ונוהל בפועל על ידי ד"ר חיים שיבא שניקרא מארצות הברית לקבל את תפקיד מנכ"ל המשרד במקום ד"ר מאיר שהתפטר. במצב עניינים זה של משבר פוליטי וצנע כלכלי נדחקו טענות הרופאים הצידה וזכו לתשומת לב מעטה. מאחר ורוב האוכלוסייה, הן הותיקה והן העולים החדשים, קיבל שירותי בריאות באמצעות קופת חולים ומאחר ובעיות הביטחון והכלכלה קדמו לכל נושא אחר, לא ניראה היה כי לממשלת ישראל היה עניין לדון בנפרד בעמדת הרופאים ביחס לתוכנית קנב. הרופאים נאלצו אפוא לחכות להזדמנות חדשה על מנת להעלות מחדש את עמדתם לדיון.


ברירת המחדל- ביטוח בריאות או ביטוח סוציאלי


ב- 14 לפברואר 1951 התפטר דוד בן גוריון שנית מראשות ממשלת ישראל והכנסת פוזרה. סיבת המשבר- התנגדות המפלגות הדתיות לכינון תת זרם דתי במסגרת זרם העובדים ופעילות הממשלה לקראת חקיקת חוק חינוך ממלכתי חובה. ממשלת ישראל והכנסת נכנסו לתקופת מעבר לקראת הבחירות לכנסת השניה ביולי אותה שנה. אומנם ששת חודשי תקופת המעבר נתנו לממשלה חופש פעולה יחסית רחב בדיוניה מאחר והיא הייתה משוחררת בתקופה זו מהענות ללחצים פוליטיים כאלה או אחרים, אך הבחירות הקרבות לכנסת השנייה השפיעו במידה רבה על פעולותיה. על רקע זה יש לראות את ההחלטה פה אחד של הממשלה במרץ 1951 לצאת בהודעה פומבית על כוונתה להביא במהירות לחקיקתו של חוק הביטוח הסוציאלי, כולל ביטוח בריאות על בסיס תוכנית קנב. הצעת שיבא לביטוח בריאות חובה במשולב עם שרות בריאות לאומי כלל לא נדונה. במקביל להודעת הממשלה ערך גם הועד הפועל של ההסתדרות דיון בנושא ובחן דרכים לקידום התוכנית שחקיקתה עוכבה למעלה מתשעה חודשים. ברוך לין, יו"ר המחלקה לעזרה הדדית וביטוח סוציאלי בהסתדרות ויצחק קנב שהיו הדוברים המרכזיים בישיבה, קראו לגיוס תמיכת ההסתדרות בהגשמה מיידית של התוכנית אבל לא באמצעות הרשויות המקומיות כפי שהוצע בתוכנית המקורית אלא באמצעות קופת חולים "כמוסד המוכר ע"י הממשלה להגשים את הביטוח למקרה של מחלה בקרב הפועלים".

זמן קצר לאחר הודעתה מינתה ממשלת ישראל ועדה בראשות המשפטן צבי ברנזון, שהיה מנכ"ל משרד העבודה במטרה להביא לממשלה הצעת חקיקה עוד לפני הבחירות ביולי אותה שנה. אל הועדה צורף כיועץ יצחק קנב, אשר התפטר חצי שנה קודם לכן מתפקידו במשרד העבודה כאות מחאה על עיכוב החקיקה. הצהרת הכוונות של הממשלה ומינוי הועדה לגיבוש החקיקה עוררה מחדש את הדיון הציבורי בשאלה והובילה לסדרת כתבות בעיתונות אשר תקפו אותה על כוונתה לנצל את הנושא לרכישת קולות בבחירות הקרובות בעת שהמדינה אינה מוכנה ואינה יכולה ליישם בפועל את החקיקה. יוזמתה המחודשת של ממשלת ישראל עוררה מחדש את ההסתדרות הרפואית לפעולה וזו פנתה הפעם אל פנחס רוזן שר המשפטים חבר המפלגה הפרוגרסיבית בבקשה שיתערב בהכנת החקיקה וימנע קבלת החלטות אשר יפגעו בציבור הרופאים. רוזן, נענה במידה רבה של התלהבות לפניות ההסתדרות הרפואית ונחלץ לפעולה.

המפלגה הפרוגרסיבית שראתה עצמה במידה רבה כנציגת המעמד הבינוני, תמכה בשמירת החופש המקצועי של הרופאים כחלק ממשנתה החברתית. לכן אך טבעי היה מצד הרופאים לפנות אל חבר ממשלה פרוגרסיבי לפעול למענם. אמנם, קודם לפנייתם לרוזן הסתייעו הרופאים במידה רבה במפלגת הציונים הכלליים במלחמתם בתוכנית קנב, אך מאחר ומפלגה זו כבר לא הייתה חברה בממשלה, לא היה טעם לפנות אליה עתה. הכתובת המתאימה הייתה אפוא המפלגה הפרוגרסיבית. מפלגה זו ראתה בסיוע לרופאים אינטרס חשוב משום שצבור זה היה אחד מתומכיה המרכזיים ומקור חשוב לקולות במערכת הבחירות הקרבה. הפרוגרסיביים כמו הרופאים, לא התנגדו עקרונית לחקיקת חוק ביטוח בריאות חובה אלא לדרך יישומו כפי שהוצע על ידי תוכנית קנב ואף הצהירו על כך בגלוי: "המפלגה הפרוגרסיבית מחייבת ביטוח סוציאלי ממלכתי לכל אזרח...צעד ראשון להגשמת תוכנית זו חייב להיות איחוד קופות החולים שברשות הארגונים הציבוריים השונים למוסד ממלכתי שיבטיח את בריאותו של כל אזרח בישוב..." באופן עקרוני הצעתם דמתה במידה רבה להצעת שיבא לביטוח בריאות באמצעות שרות בריאות ממלכתי. באשר לתוכנית עצמה נאמר כי היא "תבטיח אי תלות לרופאים ומתן זכות בחירה של הרופאים על ידי החולים". בהכנות לקראת הקמת הקואליציה אף התחייבה המפלגה כי "בתוך הביטוח הסוציאלי יובטח מעמדם של הרופאים הפרטיים". לפנחס רוזן היה אפוא כל הגיבוי המפלגתי להתערב בעבודת הועדה שמינתה הממשלה לגיבוש הצעת החקיקה.

בחודשים מרץ-יוני 1951 פעל פנחס רוזן נמרצות במגמה להקשות על עבודת הועדה, החל באמצעות התנגדות למינויו של צבי ברנזון, מנכ"ל משרד העבודה לריכוז הועדה בטענה שהועדה אמורה להיות ועדת שרים ולא נציגי משרדים, ועד להגשת שורה שלמה של הסתייגויות על מנת לזרוע מחלוקת בקרב חברי הועדה בסוגיית ביטוח הבריאות ובעיקר בכל הקשור למעמדם של הרופאים במסגרת החקיקה. דרישותיו המרכזיות התמקדו בקביעת מעמד הרופא כבעל מקצוע חופשי, הבטחת זכות הבחירה לחולים ושמירת מעמדם של הרופאים הפרטיים. למרות פעילותו הנמרצת דחתה הועדה את הסתייגויותיו של שר המשפטים ודבקה בתוכנית קנב המקורית: ביטוח בריאות חובה באמצעות קופות חולים לשכירים וחקלאים בלבד.

ביוני 1951 דנה ממשלת ישראל לראשונה בהצעת החוק לביטוח סוציאלי, אשר כלל גם ביטוח בריאות חובה. למרות הרושם הראשוני כי ההצעה תאושר כמות שהיא על ידי הממשלה ויוחל לפעול מיידית ליישומה, נתקלה ההצעה בעת הדיון בממשלה גם בשורה של התנגדויות מבית, מקרב שרי מפא"י עצמה. רוב ההתנגדויות התמקדו בחלק שעסק בביטוח בריאות חובה. ההתנגדות המרכזית הוצגה על ידי פנחס לבון, שר החקלאות, שהיה עד למינויו כשר בממשלה תומך נלהב בתוכנית קנב וייצג את העמדה הפרגמטיסטית בסוגיית מעמדה של ההסתדרות במדינה. לבון קרא עתה להוצאה מוחלטת של כל נושא ביטוח בריאות חובה מההצעה ולהשאיר רק את החלק העוסק בביטוח הסוציאלי הישיר. הייתה זו סטייה גמורה מהתבטאויותיו הקודמות בנושא בועדת מפא"י ובדיונים קודמים בשנתיים שעברו בועד הפועל של ההסתדרות. אם בעבר תמך לבון בהצעת ביטוח הבריאות לפי תוכנית קנב הרי עתה נסוג ממנה לחלוטין. לבון לא הסביר את מקור התנגדותו אבל אפשר להניח כי ברגע ההכרעה חשש ממהלך אשר עשוי להוביל בעתיד לפגיעה במעמדה של קופת חולים ואולי אף להלאמתה. יש להניח כי הושפע גם מהערות חבריו בהנהגת ההסתדרות ומהלובי ההסתדרותי בממשלה, באשר לסכנה שטומנת התוכנית בחובה להסתדרות ובעיקר לקופת חולים. חששות דומים ביחס לתוכנית הביעו חברי מפא"י אחרים. בן גוריון לעומת זאת לא נקט עמדה ברורה והתלבט בין ביטול הצעת החוק כולה או אישורה ללא ביטוח הבריאות. תומכת יחידה בהצעה כמות שהיא הייתה שרת העבודה גולדה מאיר שראתה בביטול סעיף ביטוח הבריאות פגיעה במהות החוק. להערכת אברהם דורון המהלך המכריע להוצאת חוק ביטוח בריאות חובה מהצעת החקיקה לביטוח סוציאלי נעשתה על ידי פנחס רוזן שר המשפטים. למרות שקודם לכן הסתייגויותיו להצעת החוק לא התקבלו, הרי שבעת הדיון בממשלה קיבלה התנגדותו של רוזן משקל מכריע. רוזן, עקבי בדעתו שהצעת החוק הנדונה בממשלה תיפגע בעיקר בציבור הרופאים, הציע כפשרה לתמוך בחקיקה בתנאי שסעיף ביטוח הבריאות יוצא ממנה. לדבריו נוסח החוק המוצע המשאיר את אספקת שירותי הבריאות בידי קופות חולים יפגע קשות בציבור הרופאים ויוביל לאבטלה בקרבם. רק מתן שירותי בריאות באמצעות מוסד ממלכתי לביטוח סוציאלי או כפי שהציע ד"ר שיבא באמצעות שרות בריאות לאומי בנוסח הבריטי, היו מוכנים להתקבל על דעתו, הצעה שתומכי ההסתדרות וקופת חולים מקרב שרי מפא"י לא יכלו לקבלה משום שפרושה היה הלאמת קופת חולים.

אם כן בדומה למהלכים שהתרחשו במדינות אחרות, גם בראשית ימיה של המדינה נוצרה "קואליציה" מוזרה של מתנגדים לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הסתדרות הרופאים אשר ייצגה את הפרופסיה הרפואית, ובעיקר רופאים העירוניים, בורגנים ברובם, חברה בהתנגדותה ליסודות סוציאליסטים, אך מטעמים שונים לגמרי. התנגדות זו הצליחה בסופו של דבר לדחוק את נושא ביטוח הבריאות מתוך חוק ביטוח לאומי. ב- 13 למאי אישרה ממשלת ישראל את הצעת החוק לביטוח סוציאלי ללא ביטוח בריאות חובה ברוב של חמש בעד ושנים נגד. ניסיון אחרון של גולדה מאיר לבטל את החלטת הממשלה בנימוק פרוצדורלי נכשל על הסף. ניסיונות של ראשי משרד העבודה, קנב, ברנזון ולוטן להחזיר את הגלגל אחרונה ולהביא את סעיף ביטוח הבריאות לדיון נוסף בממשלה נפל אף הוא. פניות אל שר המשפטים פנחס רוזן על מנת שיחזור מהתנגדותו לביטוח בריאות חובה נדחו גם הן.

ב- 19 ליוני הגישה ממשלת ישראל לכנסת את הצעת החוק לביטוח סוציאלי ללא ביטוח בריאות חובה. בדברי הסבר שנמסרו לכנסת על השמטת ביטוח הבריאות מהחוק צוינו סיבות כלכליות ומנהליות אך ללא פרוט נוסף. שלוש שנים של דיונים, תוכניות, ועדות, דיונים פוליטיים והתלבטויות כמו גם ציפיות לעידן חדש במערכת הבריאות ירדו לטמיון ונגוזו. במאמר סיכום לפרשת חוק ביטוח בריאות בעיתון על המשמר כתב ברוך לין "הממשלה ויתרה על ביטוח מחלה והיא נרתעה מפני לחץ הבורגנות וחוגי הרופאים הנוהרים אחריה וויתרה על ההכרעה בדבר מקומה של הרפואה הציבורית בתוכנו". ברוך לין לא ציטט את הכתבות שהתפרסמו בעל המשמר שנתיים קודם לכן בגנות תוכנית קנב אשר עלולה להביא להלאמתה של קופת חולים. האירוניה בדברי לין היא שהתנגדות המפלגה הפרוגרסיבית אשר הפילה את ביטוח הבריאות בניסיון להגן על "הבורגנות וחוגי הרופאים" שרתה למעשה את עמדת מפ"ם בסוגיה, עמדה אשר קראה להשארת הביטוח הסוציאלי כולו ובעיקר את ביטוח הבריאות בידי קופת חולים וההסתדרות על מנת לשמור על כוחה של תנועת הפועלים במדינה.

לטענת דורון הנסיגה מהתוכנית לביטוח בריאות כפי שהתרחשה בממשלה הייתה בטעות יסודה. על פי מחקריו המסתמכים על ראיונות עם קנב ולוטן חברי הועדה, התנגדות פנחס רוזן אשר הובילה להפלת ביטוח הבריאות נבעה מאי הבנה מצערת. רוזן, לדברי לוטן "חשב שקופת חולים לא תהא מוכנה להבטיח תעסוקה מלאה לכל הרופאים המוכנים לעבוד במסגרת ביטוח הבריאות" בעוד שלדעת לוטן "הייתה הסכמה לכך מטעם קופת חולים". אילו ידע זאת רוזן, אליבא דדורון, הרי שלא היה מתנגד לתוכנית והיא הייתה מתבצעת במלואה. לוטן אף הדגיש כי לדעתו (כפי שציין גם דורון) העלאת התוכנית כולה, כולל הביטוח הסוציאלי, על ידי ממשלת ישראל, הייתה רק לשם דיון ציבורי וללא כל כוונות ליישמה. אי לכך, המשבר הפוליטי בשנת 1951 אשר העלה מחדש את נושא ביטוח הבריאות והביטוח הסוציאלי על סדר היום הציבורי, ושהוביל בפועל למאבק הזוטא בסוגיית ביטוח הבריאות ולהפלתו הסופית, הביא בדיעבד לאישורם של הסעיפים הסוציאליים בהצעת החקיקה כפתרון של פשרה, והוביל להחלת הביטוח הלאומי בשנת 1954.

ביולי 1951 נערכו הבחירות לכנסת השנייה. בן גוריון בראשות מפא"י זכה ברוב יחסי קטן והקים ממשלת קואליציה חדשה ללא הפרוגרסיבים. את פנחס רוזן במשרד המשפטים ירש דב יוסף, חבר מפא"י ששימש בו זמנית כשר המסחר והתעשייה. לשר הבריאות התמנה הד"ר יוסף בורג, חבר תנועת המזרחי. למרות השינוי הפוליטי וחילופי השרים במשרד הבריאות לא חזרה ממשלת ישראל לדון בסוגיית חוק ביטוח בריאות חובה ודבקה בנוסח החוק שהתקבל אשר התייחס לביטוח סוציאלי בלבד. שנתיים לאחר מכן אושר חוק הביטוח הלאומי בקריאה שלישית בכנסת ישראל וניכנס לתוקפו בראשית 1954. אחת העדויות ששרדה מתוך חוק ביטוח בריאות והוכנסה לחוק ביטוח לאומי הוא חוק ביטוח אימהות. למרות עמדתו המקצועית של קנב כי נושא זה סובל דיחוי, בייחוד על רקע המצב הכלכלי הקיים, חוק ביטוח אימהות עבר כחלק מחוק ביטוח לאומי ככל הנראה גם כחלק מעוצמתו של האתוס של עידוד הילודה ביחוד לאור מה שנתפס כבעיה הדמוגרפית אל מול הילודה הערבית. אך "שריד" זה, עם כל חשיבותו, הוא מה שנותר מחוק ביטוח בריאות. בניגוד לתחומים אחרים כמו חינוך, צבא ועוד, אשר הפכו "ממלכתיים" (עם כל הסייגים והבעיות של כל אחד מתחומים אלו), שירותי הבריאות במדינת ישראל נותרו וולונטריים למשך שנים רבות. בנוסף הקשר ההדוק בין ההסתדרות לקופת חולים, הגורר עימו פוליטיזציה ברורה של שירותי הבריאות כמו גם כוחה המרכזי של קופת חולים בקביעת מדיניות בריאות לעומת החולשה היחסית של משרד הבריאות, נותרו שנים רבות כמאפיינים של מערכת הבריאות בישראל.
חקיקת חוק ביטוח בריאות ביוני 1994 והחלתו המיידית בינואר 1995 למעלה מארבעים שנים לאחר כשלון החקיקה של 1951, הביאה לשינוי עליו חלמו קנייבסקי, בן גוריון, שיבא ואחרים. מערכת הבריאות בישראל הפכה להיות ממלכתית.


סוף דבר- חוק ביטוח בריאות חובה 1994 –עקרונות יסוד והשפעה חברתית


בשנת 1994 נחקק חוק ביטוח חובה בישראל לאחר יותר מארבעים שנים של ניסיונות חקיקה שלא צלחו. החלת חוק ביטוח בריאות חובה בישראל הובילה לכמה הישגים מרכזיים. האחד- השוואת השרות הרפואי לכל התושבים, ללא כל אפליה בגין מצד בריאות או הכנסה. קביעת מס הבריאות על בסיס פרוגרסיבי הובילה לכך שעלויות השרות הרפואי הוטלו באופן הוגן יותר על הציבור. כל אחד משלם לפי הכנסתו ומקבל שרות רפואי לפי צרכיו. קופות החולים נוטרלו מעמדת הכוח בקביעת החברים בהם, וכל תושב רשאי היה מעתה לבחור את קופת החולים שלו. האחריות על ביטוח הבריאות הועברה לידי הביטוח הלאומי שהופקד על גביית מס הבריאות וחלוקתו לפי נוסחת קפיטציה לקופות. שוויון הזכויות במעמדם של התושבים ביחס לשרות הרפואי הוביל לתחרות עזה ביותר בין גורמי הבריאות השונים ושיפר תוך שנים בודדות את איכות השרות שמקבל התושב בישראל. מאידך, הניתוק בין קופת החולים להסתדרות ,המחיש באופן חד את אמירתו ההיסטורית של דוד בן גוריון כי "קופת חולים היא המוסד האחד הנותן כוח שהוא להסתדרות". נטילת מוקד הכוח מוטטה את ההסתדרות מארגון בן קרוב לארבעה מליון איש, לארגון בן חצי מליון חברים בלבד. הייתה זו הוכחה ל חששותיהם של כל ראשי ההסתדרות מאז ומתמיד לניתוקה מקופת חולים, ניתוק שאכן הוביל לפיחות במעמדה ולאבדן כוחה.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי הביא לממלכתיות במדיניות הרווחה בישראל. החוק אמור היה להוביל ערכים של שוויוניות, זמינות, ונגישות בשרות הרפואי ובעיקר לתת לתושבים עמדת השפעה ובחירה אישית על אופיו של השרות ומרכיביו. מהן אפוא חולשותיו של החוק שהושג לאחר מאבק בן שבעים שנים: התחרות בין גורמי הבריאות שיצר החוק הובילה להרחבתו של שוק הבריאות הפרטי, לגיוס כספים רבים ממשקי הבית בגין ביטוחי בריאות נוספים שונים, תחרות שהובילה לגידול בצריכת השרות הרפואי ולגידול בהוצאה הלאומית לבריאות, תחרות שניתקה את קשר החברות ההדדית שבין החולה לקופת החולים והובילה ליצירת מערכת יחסים עסקית של לקוחות וספקים, מערכת בה יש משקל רב מאוד לשיקולים הכלכליים. שינוי מהותי חל במיוחד בקופת חולים הכללית, אשר עברה מאתוס של אספקת שרות על בסיס עזרה הדדית ולפי יעדים ממלכתיים, למתן שרות ללא כל מחויבות ממלכתית או חברתית, כאשר אין היא נושאת עוד בנטל האחריות הלאומית למתן שרותי בריאות לכל ובכל מקום כפי שנתפסה בעיני הציבור הרחב במשך שנים רבות. האחריות עתה היא על ממשלת ישראל ומשרד הבריאות.

מנקודת מבט ישראלית החלת חוק ביטוח בריאות בישראל בינואר 1995 סיפקה חלון הזדמנויות נדיר במחקר ההיסטורי חברתי- בחינת תיאוריות ומהלכים במבחן במציאות. כאשר בוחנים את הבסיס הרעיוני בליווי נימוקיו וטיעוניו של קנב- קנייבסקי וחבריו בשנות העשרים לפעול לחקיקת ביטוח בריאות חובה אז בישוב היהודי בארץ ישראל: שיפור מצבה הכספי של קופת חולים הכללית וחלוקה שווה של האחריות על השרות הרפואי באמצעות הממשלה, טיעונים אלה עמדו גם בבסיס חקיקת החוק בשנת 1994 אך הפעם מתוך קונטקסט חברתי ופוליטי שונה ביותר. כיצד יש להתייחס לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במתכונתו הנוכחית? ימים יגידו.




המחברת מבקשת להודות במיוחד לפרופ' אברהם דורון, אשר סייע למחברת בסוגייה זו במחקר מקדים למאמר זה, שנערך כהכנה לספר ,"קופת חולים הסתדרות ממשלה" הוצאת המכון למורשת בן גוריון שדה בוקר, 2000.




מקורות נוספים:

ספרים:
1. שורץ שפרה, קופת חולים הכללית 1911-1937, המכון למורשת בן גוריון, 1997.
2. שורץ שפרה, קופת חולים, הסתדרות, ממשלה, המכון למורשת בן גוריון 2000.

מאמרים:
1. שורץ שפרה, לפי הצרכים או לפי היכולת, 67 שנים לועדת החקירה הראשונה של קופת חולים והיוזמה לחקיקת חוק ביטוח בריאות חובה, הרפואה, 126, חוברת 6 עמ' 351-354, 1994.
2. שורץ שפרה, מי יבטיח את בריאות היישוב, קופת חולים והויכוח על חקיקת חוק ביטוח בריאות חובה בראשית תקופת המנדט הבריטי, ביטחון סוציאלי, 1995 עמ' 5-23.
3. שורץ שפרה, מי יבטיח את בריאות הפועל? קופות החולים של הפועלים העבריים במלחמת העולם הראשונה, קתדרה, 74, 1995, עמ' 120-139.




על המחברת:
פרופ' שפרה שורץ
המרכז לחינוך רפואי על שם פרופ' משה פריבס
הפקולטה למדעי הבריאות
אוניברסיטת בן גוריון בנגב
ומכון גרטנר לאפידמיולוגיה ומדיניות בריאות
המרכז הרפואי שיבא, תל השומר
This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.